Formulaire

Si vous venez pour la première fois au cabinet, nous aurons besoin de connaître vos antécédents médicaux et dentaires. Pour cela, nous vous demanderons de remplir un formulaire.
3 possibilités s’offrent à vous :

  1. Vous pouvez remplir ce formulaire sur place, lors de votre premier rendez-vous.
  2. Vous pouvez le télécharger, et le pré-remplir. Puis nous l’apporter le jour de votre rendez-vous.
    Cliquez ici pour télécharger le formulaire.
  3. Vous pouvez le remplir en ligne :
    Tout les champs marqués d’un * sont obligatoires

Informations personnelles

Votre nom*

Votre prénom*

Votre date de naissance*

Votre adresse*

Votre numéro de téléphone (portable de préférence)*

Votre email*

Votre profession

Votre complémentaire santé

Motif principal de consultation

Les questions que vous souhaiteriez aborder lors de votre visite :

Historique Médical

Nom de votre médecin traitant :

Merci de cocher chacune des maladies ou chacun des problèmes suivants que vous avez pu avoir par le passé ou que vous avez actuellement :
 Maladie du foie Prothèses articulaires Pacemaker Cancer Ulcères à l’estomac Séropositivité Maladie du sang Hépatite A Hépatite B Hépatite C Troubles des reins Lésion cardiaque congénitale Sinusites répétées Aucune

Problème Cardiaque ?  Oui Non
Si oui, lequel ?

Problème Circulatoire ?  Oui Non
Si oui, dernier INR :

Diabète ?  Oui Non
Dernière glycémie connue :

Avez-vous déjà eu un saignement anormalement long ?  Oui Non

Avez-vous subi un traitement par irradiation (rayons) ? Oui Non

Prenez-vous des médicaments (si oui fournir ordonnance SVP) ? Oui Non
Si oui, lesquels ?

Êtes-vous allergique à certains produits ou médicaments ?  Oui Non
Si oui, lesquels ?

Pensez-vous avoir toute autre maladie ou tout autre problème non indiqué dans la liste ci-dessus qui pourrait nous aider à vous soigner dans les meilleures conditions ?  Oui Non
Si oui, lesquels ?

Êtes-vous fumeur ?  Oui Non
Si oui, nombre de cigarettes ou équivalents par jour:

Madame, Mademoiselle, êtes-vous enceinte ?  Oui Non
Si oui, de combien de mois:

Historique Dentaire

A quand remonte votre dernier examen dentaire ?

Gencives

Avez-vous remarqué que vos dents ont bougé depuis quelques temps ?  Oui Non

Vos gencives saignent-elles après le brossage, voire spontanément ?  Oui Non

Avez-vous déjà été traité(e) pour les gencives ?  Oui Non

Mâchoires

Serrez-vous ou grincez-vous des dents ?  Oui Non

Avez-vous remarqué des craquements, des claquements ou une douleur à l’ouverture de la mâchoire ? Oui Non

Hygiène Dentaire

Utilisez-vous une brosse à dent :  Souple Medium Dure

Quand vous brossez-vous les dents ?  Matin Midi Soir

Utilisez-vous le fil dentaire ou les brossettes inter-dentaires ?  Oui Non

Dentisterie Esthétique

Êtes-vous satisfait(e) de l’apparence de vos dents et de vos gencives ?  Oui Non

Si vous aviez la possibilité de changer votre sourire, qu’aimeriez-vous changer ?

Divers

Etes-vous anxieux(se) à l’idée de réaliser des soins dentaires ?
 Pas du tout Un peu Moyennement Beaucoup

J’atteste l’exactitude de ce document et n’avoir rien omis. Je signalerai, immédiatement, toute modification concernant mon état de santé et mes prescriptions médicales.

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