Informations personnelles

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Votre profession

Votre complémentaire santé

Motif principal de consultation

Les questions que vous souhaiteriez aborder lors de votre visite :

Historique Médical

Nom de votre médecin traitant :

Merci de cocher chacune des maladies ou chacun des problèmes suivants que vous avez pu avoir par le passé ou que vous avez actuellement :

Maladie du foieProthèses articulairesPacemakerCancerUlcères à l’estomacSéropositivitéMaladie du sangHépatite AHépatite BHépatite CTroubles des reinsLésion cardiaque congénitaleSinusites répétéesAucune

Problème Cardiaque ? OuiNon
Si oui, lequel ?

Problème Circulatoire ? OuiNon
Si oui, dernier INR :

Diabète ? OuiNon
Dernière glycémie connue :

Avez-vous déjà eu un saignement anormalement long ? OuiNon

Avez-vous subi un traitement par irradiation (rayons) ?OuiNon

Prenez-vous des médicaments (si oui fournir ordonnance SVP) ?OuiNon
Si oui, lesquels ?

Êtes-vous allergique à certains produits ou médicaments ? OuiNon
Si oui, lesquels ?

Pensez-vous avoir toute autre maladie ou tout autre problème non indiqué dans la liste ci-dessus qui pourrait nous aider à vous soigner dans les meilleures conditions ? OuiNon
Si oui, lesquels ?

Êtes-vous fumeur ? OuiNon
Si oui, nombre de cigarettes ou équivalents par jour:

Madame, Mademoiselle, êtes-vous enceinte ? OuiNon
Si oui, de combien de mois:

Historique Dentaire

A quand remonte votre dernier examen dentaire ?

Gencives

Avez-vous remarqué que vos dents ont bougé depuis quelques temps ? OuiNon

Vos gencives saignent-elles après le brossage, voire spontanément ? OuiNon

Avez-vous déjà été traité(e) pour les gencives ? OuiNon

Mâchoires

Serrez-vous ou grincez-vous des dents ? OuiNon

Avez-vous remarqué des craquements, des claquements ou une douleur à l’ouverture de la mâchoire ?OuiNon

Hygiène Dentaire

Utilisez-vous une brosse à dent : SoupleMediumDure

Quand vous brossez-vous les dents ? MatinMidiSoir

Utilisez-vous le fil dentaire ou les brossettes inter-dentaires ? OuiNon

Dentisterie Esthétique

Êtes-vous satisfait(e) de l’apparence de vos dents et de vos gencives ? OuiNon

Si vous aviez la possibilité de changer votre sourire, qu’aimeriez-vous changer ?

Divers

Etes-vous anxieux(se) à l’idée de réaliser des soins dentaires ?
Pas du toutUn peuMoyennementBeaucoup

J’atteste l’exactitude de ce document et n’avoir rien omis. Je signalerai, immédiatement, toute modification concernant mon état de santé et mes prescriptions médicales.

Veuillez recopier le code ci-contre :

Merci de votre collaboration !