Informations personnelles

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Votre profession

Votre complémentaire santé

Motif principal de consultation

Les questions que vous souhaiteriez aborder lors de votre visite :

Historique Médical

Nom de votre médecin traitant :

Merci de cocher chacune des maladies ou chacun des problèmes suivants que vous avez pu avoir par le passé ou que vous avez actuellement :
 Maladie du foie Prothèses articulaires Pacemaker Cancer Ulcères à l’estomac Séropositivité Maladie du sang Hépatite A Hépatite B Hépatite C Troubles des reins Lésion cardiaque congénitale Sinusites répétées Aucune

Problème Cardiaque ?  Oui Non
Si oui, lequel ?

Problème Circulatoire ?  Oui Non
Si oui, dernier INR :

Diabète ?  Oui Non
Dernière glycémie connue :

Avez-vous déjà eu un saignement anormalement long ?  Oui Non

Avez-vous subi un traitement par irradiation (rayons) ? Oui Non

Prenez-vous des médicaments (si oui fournir ordonnance SVP) ? Oui Non
Si oui, lesquels ?

Êtes-vous allergique à certains produits ou médicaments ?  Oui Non
Si oui, lesquels ?

Pensez-vous avoir toute autre maladie ou tout autre problème non indiqué dans la liste ci-dessus qui pourrait nous aider à vous soigner dans les meilleures conditions ?  Oui Non
Si oui, lesquels ?

Êtes-vous fumeur ?  Oui Non
Si oui, nombre de cigarettes ou équivalents par jour:

Madame, Mademoiselle, êtes-vous enceinte ?  Oui Non
Si oui, de combien de mois:

Historique Dentaire

A quand remonte votre dernier examen dentaire ?

Gencives

Avez-vous remarqué que vos dents ont bougé depuis quelques temps ?  Oui Non

Vos gencives saignent-elles après le brossage, voire spontanément ?  Oui Non

Avez-vous déjà été traité(e) pour les gencives ?  Oui Non

Mâchoires

Serrez-vous ou grincez-vous des dents ?  Oui Non

Avez-vous remarqué des craquements, des claquements ou une douleur à l’ouverture de la mâchoire ? Oui Non

Hygiène Dentaire

Utilisez-vous une brosse à dent :  Souple Medium Dure

Quand vous brossez-vous les dents ?  Matin Midi Soir

Utilisez-vous le fil dentaire ou les brossettes inter-dentaires ?  Oui Non

Dentisterie Esthétique

Êtes-vous satisfait(e) de l’apparence de vos dents et de vos gencives ?  Oui Non

Si vous aviez la possibilité de changer votre sourire, qu’aimeriez-vous changer ?

Divers

Etes-vous anxieux(se) à l’idée de réaliser des soins dentaires ?
 Pas du tout Un peu Moyennement Beaucoup

J’atteste l’exactitude de ce document et n’avoir rien omis. Je signalerai, immédiatement, toute modification concernant mon état de santé et mes prescriptions médicales.

Veuillez recopier le code ci-contre :

Merci de votre collaboration !